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Persone con identità trans: la loro salute nelle cure primarie

Rosa Almirall Oliver*, S. Vega Sandin, Jordi Reviriego Chuecos, Eva Vazquez, Mireia Brull e Kenzo Marin

Transit. Atencio a la Salut Sexual i Reproductiva. Barcelona. Institut Catala de la Salut. Barcelona. Espana. *Indirizzo di posta elettronica: transit.bcn.ics@gencat.cat

PUNTI CHIAVE

●La diversità nelle identità di genere fa parte della diversità sessuale umana.

●Le identità trans comprendono un ampio spettro di identità di genere che hanno in comune la sensazione di non appartenenza al genere assegnato alla nascita, con esigenze diverse su come esprimere il proprio genere sentito.

● Il processo di autoidentificazione, auto accettazione e visibilità sociale dell’identità trans è diverso in ogni persona; per alcune è molto breve e semplice, per altre, molto lungo e comporta un forte disagio emotivo.

● È necessario riconoscere e accettare le persone con identità trans, riducendo al minimo la transfobia sociale, un elemento chiave che causa loro un grande disagio fisico ed emotivo.

● Il modello psichiatrico di assistenza sanitaria per le persone trans è transfobico, escludente rispetto a molte identità e focalizzato sui criteri dei professionisti.

● È essenziale un cambiamento nel modello di assistenza sanitaria delle persone trans da un modello psichiatrico a un modello transpositivo, incentrato sui bisogni delle persone trans.

● La persona trans è l’esperta della sua identità e dei suoi bisogni. Il ruolo del professionista è quello di fornire informazioni obiettive in modo che possa fare una buona scelta in ogni fase del suo processo.

● I professionisti delle cure primarie, con un po ‘di formazione, possono facilitare queste cure transpositive, riconoscendo la persona nella sua identità e ascoltando e conoscendo le sue esigenze di salute.

● Una conoscenza minima sui trattamenti ormonali consente a qualsiasi professionista delle cure primarie di avviarli o adattarli e monitorarli.

● È importante soddisfare le esigenze delle persone che agiscono nell’ambiente emotivo / familiare delle persone trans, come elementi essenziali nell’accompagnamento nei loro processi.

Per rispetto di tutte le identità di genere, questo articolo utilizzerà indifferentemente i pronomi maschile, femminile e neutro.

 

Concetti di base sulle identità trans 

La nostra società si basa su un sistema sesso/genere binario. A ogni persona a cui viene assegnato un sesso in base ai genitali che presenta alla nascita viene assegnato anche un ruolo di genere (comportamenti, atteggiamenti, sentimenti, ecc.) e si prevede che abbia un’espressione di genere (modo di vestire, muoversi, agire, ecc.) in base al suo sesso biologico.

L’espressione di genere è una vasta gamma di caratteristiche che definiscono il maschile e il femminile. Nel sistema genere/sesso binario, si ipotizzano due stereotipi molto differenziati di mascolinità e femminilità, quando in realtà esistono molti tipi di mascolinità e femminilità, diversi da quelli contrassegnati da rigidi stereotipi di genere.

Inoltre, si presume che l’orientamento sessuale, cioè chi ci attrae emotivamente e sessualmente, debba essere una persona del sesso opposto, con l’eterosessualità come orientamento sessuale normativo. Tuttavia, ci sono molti orientamenti sessuali non normativi (omosessuali, bisessuali, asessuali, pansessuali, ecc.) che consentono a molte persone di sviluppare la propria sessualità lontano dallo stereotipo previsto.

L’identità di genere di una persona, indipendente dal suo sesso biologico, dalla sua espressione di genere e dal suo orientamento sessuale, è un sentimento profondo di non appartenenza al genere assegnato alla nascita. Nel sistema sesso/genere binario, vengono considerate due identità di genere: maschio e femmina. La società considera le donne transgender quelle persone alle quali hanno assegnato il genere maschile alla nascita che invece si sentono donne, mentre gli uomini transessuali sarebbero quelle persone alle  quali hanno assegnato il genere femminile alla nascita e invece si sentono uomini. Tuttavia, in un sistema sesso/genere non binario, e da ciò che l’esperienza dimostra, in realtà esiste una grande diversità di identità di genere. Questo è il motivo per cui parliamo delle identità trans (al plurale), includendo in questo termine un ampio spettro di identità che hanno in comune la sensazione di non appartenere al genere assegnato alla nascita ma con modi e necessità diversi per esprimere il proprio genere sentito. Alcune delle identità trans sarebbero, in futuro, il prodotto dell’evoluzione del termine, delle persone e della società (tabella 1).

Nella tabella 2 possiamo vedere le differenze tra il modello sesso/genere binario, normativo nella nostra società, e il modello non binario, più inclusivo della realtà di molte persone.

TABELLA 1. Diversità delle identità trans. Identità che non si identificano con il genere assegnato alla nascita e/o con il genere maschile o femminile

Androginia = Persona che sente necessità di mostrare un’espressione di genere che non corrisponde né al femminile né al maschile

Agender = Persona che si considera fuori da qualsiasi classificazione di genere

Genere fluido = Persona che fluttua in intensità e durata in un’espressione di genere femminile, maschile, nessuna delle due o entrambe

Persona transessuale = Persona che si identifica con il genere opposto a quello assegnato alla nascita e che di solito apporta modifiche al corpo con i trattamenti

Travestito = Persona che in periodi e spazi limitati mostra un’espressione di genere opposta a quella assegnata alla nascita, senza apportare modifiche corporee

Transgender = Persona che si identifica principalmente con il genere opposto a quello assegnato alla nascita, ma con un’espressione non normativa rispetto a un’espressione di genere maschile o femminile

Eccetera

 

Tabella 2: Confronto tra il modello sesso/genere binario e non binario

Modello sesso/genere

Determinato da…

Binario

Inclusivo non binario

Sesso

Cromosomi, gonadi, genitali,

ormoni e caratteristiche sessuali

Uomo

Donna

Uomo

Donna

Intersex

Genere

Atteggiamenti, comportamento, qualità, ecc.

Maschile

Femminile

Maschile

Femminile

Altre mascolinità

Altre femminilità

Orientamento sessuale

Chi mi attira sessualmente

L’altro sesso

L’altro sesso

Lo stesso sesso

Entrambi e sessi

Nessun sesso

Identità di genere

Genere con cui mi sento identificat*

Uomo

Donna

Uomo

Donna

Trans (transessuale, agender, queer, gender fluid, androginia, ecc.)

Processi esperienziali delle persone trans 

Non sappiamo cosa determina l’identità di genere, sia essa concordante o meno con quella assegnata alla nascita. Il racconto esperienziale delle oltre mille persone trans assistite nel nostro servizio ci consente, da un lato, di riconoscere che il percorso vitale di queste persone è assolutamente unico e di descrivere alcune delle caratteristiche comuni di queste. È importante conoscere le diverse fasi di questo processo per capire che quando una persona trans si rivolge a un servizio sanitario di solito ha alle spalle un’esperienza e ha bisogno della nostra attenzione.

  

Autoaccettazione dell’identità trans

L’autoidentificazione non comporta sempre accettazione della propria identità. La società è transfobica e ha stereotipi e pregiudizi molto negativi sulle persone trans, che condizionano una transfobia interiorizzata  nelle stesse persone trans. La mancanza di persone trans  che rappresentino dei modelli positivi è stata, per molti anni, un ostacolo per molti non in grado di accettare la propria identità, poiché non si riconoscono riflesse in modelli stereotipati. In questa fase è comune che l’ambivalenza tra l’accettazione e il blocco dell’identità sentita consumi gran parte dell’energia vitale, impedisca lo sviluppo del progetto vitale e generi isolamento sociale e disagio.

La persona può cercare e/o trovare argomenti che neghino o rafforzino la propria identità, può provare ambivalenza al riguardo ed è comune avere molta paura di riconoscerla.

Non è raro che cerchi di adattarsi all’identità assegnata alla nascita in un nuovo tentativo di bloccare l’identità sentita.

La progressiva comparsa nei media e nei social network di persone trans che diventano visibili e rivendicano le identità trans come parte della diversità umana, così come movimenti politici queer che mettono in discussione modelli di genere stereotipati, rendono più facile per alcune persone essere in grado di far sì che questo processo si realizzi in un periodo più breve.  

 

Visibilità sociale delle persone con identità trans

Dopo queste due fasi, si manifesta la necessità di mostrarsi socialmente nella loro identità sentita, che spesso vivono con una visione catastrofica del futuro. L’emozione più sentita in questa fase è la paura: di non essere accettati e perdere le persone dal loro ambiente emotivo/familiare, delle conseguenze di esprimere la propria identità nell’ambiente di lavoro, di non trovarlo o di perderlo, degli sguardi, atteggiamenti e aggressioni negli spazi sociali. Queste paure proiettano un futuro di solitudine.

Superare queste paure e verbalizzare ciò che si sente e desidera agli altri è un processo più o meno lungo. Alcune persone non lo riveleranno mai a nessuno e altre riveleranno i loro sentimenti e le loro esigenze a una parte o alla maggior parte delle persone del loro ambiente sociale.

Gli amici di solito sono le prime persone a scoprirlo e di solito c’è accettazione. Questo favorisce che la persona estenda progressivamente la rivelazione della sua identità. 

Trànsit è stata creata all’interno del servizio di Attenzione alla salute sessuale e riproduttiva (ASSIR) Esquerra de Barcelona, dell’Istitut Català de la Salut, nell’ottobre 2012, come unità per la promozione della salute sessuale e riproduttiva delle persone trans, ed è presentato e accettato dalla comunità di attivisti trans.

Nella sua evoluzione ha ampliato i suoi obiettivi per prestare attenzione biopsicosociale ai bisogni delle persone trans. Formano questo servizio una ginecologa, un* medic* di famiglia e un’ostetrica, per le cure mediche, due psicologhe per le cure psicoterapiche individuali e di gruppo, un’assistente sociale per la cura dei bisogni sociali e un* amministrativ*/agente sanitari*, che è una persona trans. 

Consideriamo l’identità di genere come espressione della diversità umana, con una vasta gamma di possibilità nel modo di identificarsi ed esprimersi sul genere. Crediamo che solo la persona possa definire qual è la propria identità, come la vuole o può esprimere e quali cure mediche/psicologiche necessita. Siamo convinti che non esiste un test medico o psicologico in grado di convalidare l’identità di una persona e che nessun professionista sanitario dovrebbe negare o costringere nessuno a posticipare i trattamenti medici e/o chirurgici desiderati.

Riteniamo che i servizi e i professionisti che prestano attenzione alle persone trans debbano essere traspositive. Ciò significa comprendere che:

-Non esiste un modo unico di essere trans. 

-Le persone trans sono tutte quelle che non si sentono a proprio agio con il genere assegnato alla nascita e si riconoscono come tali, indipendentemente dal fatto che abbiano bisogno o meno di trattamenti ormonali, psicologici e/o chirurgici.

-Dobbiamo sempre rispettare in ogni persona il proprio processo di auto-identificazione, auto-accettazione e le esigenze di espressione della propria identità di genere.

-La società è transfobica e questo può condizionare il fatto che in questi processi vi siano dubbi, paure, sofferenze, progressi e momenti di ripensamento nel suo processo di visibilità sociale rispetto alla sua identità di genere.

Dobbiamo fornire informazioni il più obiettivamente possibile sui vantaggi e gli svantaggi delle decisioni di ciascuna persona a livello medico e nel processo di visibilità sociale.

Dobbiamo rispettare il ritmo desiderato di ogni persona in base alle sue aspettative e alle sue possibilità.

L’ assistenza sanitaria dovrebbe includere:

 

-Ascoltare la storia del processo di auto-identificazione, auto-accettazione e visibilità sociale della persona trans, valorizzando il supporto che ha nel suo ambiente e le esigenze e i dubbi che potrebbe avere, riconoscendola e non mettendola in discussione in nessun modo.

-Informare, avviare o regolare i trattamenti ormonali e consigliare i trattamenti chirurgici.

-Offrire attività preventive e promuovere stili di vita sani.

-Offrire attenzione psicoterapica individuale, sempre per propria decisione, se ha dubbi sulla loro identità o sulle decisioni da prendere in qualsiasi momento durante il loro processo.

Offrire attenzione attraverso un gruppo psicoterapico complementare al processo terapeutico individuale o come spazio per la socializzazione e la creazione di reti di pari.

-Offrire attenzione da parte dell’assistente sociale nei casi di bisogno di risorse finanziarie, inserimento sociale, documentazione, ecc.

 

È essenziale prendersi cura delle persone dell’ ambiente familiare, emotivo, educativo, di lavoro, ecc. La generale mancanza di conoscenza sull’impossibilità di frenare l’espressione dell’identità e il disagio che deriva dal non essere in grado di esprimerla o dal non avere il riconoscimento di essa ha come conseguenza che spesso le persone nell’ambiente la mettono in discussione, la negano, la discriminano anche in modo violento.  L’attenzione alle persone che li circondano facilita il processo di riconoscimento e accettazione della persona trans nella sua identità e ha come punti fondamentali:

 

-Spiegare i concetti di base sull’identità di genere, i processi sperimentati  e la diversità delle identità trans.

-Rafforzare l’importanza di non mettere in discussione l’identità sentita o la necessità di una valutazione o conferma di essa.

-Riflettere sull’importanza del suo supporto durante tutto il processo.

-Riconoscere la persona con il nome e il genere sentiti.

-Informare sugli aspetti medici del processo.

-Informarli sulle fasi della loro transizione secondaria come compagni della persona trans: confusione iniziale, negazione, tristezza, negoziazione, accettazione e celebrazione.

-Metterli a contatto con associazioni trans o associazioni di familiari in modo che riescano a rendere la loro situazione positiva da una prospettiva più realistica.

-È inoltre essenziale lavorare nell’ambiente educativo e/o lavorativo e nei media, per migliorare la conoscenza delle identità trans cercando di combattere la transfobia, contro gli stereotipi e i pregiudizi esistenti.

-È essenziale sensibilizzare e formare gli operatori sanitari nelle cure primarie e ospedaliere in modo che abbiano una conoscenza adeguata dei processi vitali di queste persone e dei loro bisogni, con una visione libera da stereotipi e pregiudizi, con un trattamento rispettoso e una formazione minima per offrire la prima attenzione e sapere fin dove si può arrivare. Riteniamo che l’attenzione a queste persone potrebbe svolgerla qualsiasi professionista delle cure primarie con una formazione rispetto alle identità trans e sui trattamenti ormonali di femminilizzazione e mascolinizzazione. Per normalizzare le sue cure, quando la persona si sente preparata, facciamo un rapporto in modo che sia il suo medico curante, a partire dalle informazioni e alla formazione che forniamo, a prescrivere i trattamenti e le analisi di controllo, anche se la persona  può sempre rivolgersi a noi e consultarci rispetto a qualsiasi dubbio.

 

Assistenza medica delle persone trans

Negli adulti che decidono di iniziare un trattamento ormonale o aggiustamenti o follow-up di un trattamento già iniziato,  viene offerto già alla prima visita. Nel caso dei minori, solo i genitori vengono supportati nella fase prepuberale e solo dalla pubertà i bambini vengono trattati insieme ai genitori. Ascoltiamo la storia della persona trans sul processo di auto-identificazione, auto-accettazione, visibilità sociale nella sua identità sentita e il supporto che riceve da parte del suo ambiente sociale, convalidando in qualsiasi momento l’intero processo, con le sue certezze, paure e dubbi.

Se ha già deciso di iniziare un trattamento ormonale o lo ha già iniziato, viene fatta una anamnesi clinica che include antecedenti familiari di rischio cardiovascolare e tumori ormonali-dipendenti, abitudini di salute, antecedenti personali di malattie fisiche o mentali e situazioni di violenza vissute (molestie, aggressioni fisiche, abuso sessuale, ideazione o tentativi di suicidio). 

Valutiamo anche i trattamenti medici in corso.

 

È essenziale fornire il maggior numero di informazioni possibile su:

-Diverse opzioni di trattamento e ritmi di transizione, cronologia dei cambiamenti reversibili e irreversibili previsti ed effetti avversi a breve e lungo termine. Ciò consente la scelta personale dell’inizio o meno del trattamento, del tipo e della dose o di modificare le dosi se è già stato avviato.

-L’influenza del trattamento sul desiderio e sulla risposta sessuale, in particolare nei trattamenti ormonali femminizzanti, per ridurre al minimo gli effetti indesiderati.

-Diverse opzioni di trattamenti chirurgici, finanziati o meno, comprendendo che non esiste un intervento chirurgico necessario dal punto di vista medico.

-Attività per la prevenzione e la promozione della salute, rafforzando stili di vita sani. In caso di desiderio riproduttivo per il futuro, verranno forniti consigli sulla crioconservazione del seme e/o tecniche di riproduzione assistita. In caso di rapporti sessuali a rischio di gravidanza, verranno segnalati metodi contraccettivi, nonché la prevenzione e lo screening delle infezioni a trasmissione sessuale, in presenza di comportamenti di rischio. Sarà inoltre segnalata la prevenzione del carcinoma mammario e/o della cervice uterina e sarà valutato il rischio di osteoporosi11.

 

Alla prima visita forniamo:

  • Rapporti clinici/psicologici che spiegano il suo processo di transizione della persona trans, poiché a causa di imperativi legali non si può avere accesso a un cambiamento del nome e sesso sulla carta d’identità se non si dimostra un minimo di 2 anni in trattamento ormonale.

-Per facilitare la socializzazione nel genere sentito nel suo ambiente sociale adattando il nome con cui la persona si identifica.

– In modo che nei servizi sanitari vengano nominati e trattati nel genere sentito e abbiamo accesso ai trattamenti e i controlli clinici necessari.

  • Assistenza alle persone nel loro ambiente emotivo familiare.
  • Assistenza psicoterapica individuale e/o di gruppo e/o da parte dell’assistente sociale, se desiderato.
  • Contatti con entità/associazioni di persone trans.

 

Infine, viene fornita la prescrizione se la persona decide di iniziare il trattamento o modificarlo, attenzione virtuale via e-mail per eventuali domande e un follow-up con analisi e visite.

 

Alcuni principi generali dei trattamenti ormonali

Non tutte le persone con identità trans necessitano di trattamenti ormonali per modificare il proprio corpo o assumere le dosi massime o mantenere il trattamento per tutta la vita.

Questi trattamenti sono indicati dall’età media della pubertà delle persone a seconda del genere sentito (13-14 anni in un’identità maschile e 14-15 in un’identità femminile), quando desiderato, e con il consenso dei genitori nel caso di minori.

Le raccomandazioni sul trattamento ormonale si basano su protocolli endocrinologici per le persone con identità trans 12-14.

Le persone con identità maschile useranno trattamenti con testosterone (tabella 3) e le persone con identità femminile useranno una combinazione di farmaci antiandrogeni e ormoni femminili, valerato di estradiolo (tabella 4):

-Le dosi di gel di testosterone vanno da 10 mg a 80 mg al giorno e con iniettabili, da 100 mg ogni mese a 250 mg ogni 15 giorni o 1000 mg ogni 3 mesi.

-Le dosi di antiandrogeni variano tra 25 mg e 200 mg al giorno con spironolattone o tra 25 mg e 100 mg con ciproterone acetato (il più potente antiandrogeno) e le dosi di valerato di estradiolo variano tra 1 mg e 6 mg al giorno.

 

Inizieremo questi trattamenti a piccole dosi, che aumenteranno gradualmente fino a raggiungere la dose desiderata, a seconda dei desideri di modifiche del corpo e non superando le dosi massime raccomandate.

La presenza di controindicazioni rispetto a uno di questi trattamenti deve essere valutata individualmente, fornendo informazioni il più obiettive possibile sul rischio, cercando le alternative esistenti e considerando che sono trattamenti altamente necessari per molte di queste persone.

Se si presentano effetti avversi con questi trattamenti, è possibile modificare il tipo, la via di somministrazione e la dose dei farmaci.

Le modifiche corporee a dosi massime si ottengono in circa due anni e mezzo (tabelle 5 e 6). La velocità delle modificazioni del corpo dipenderà dal tipo e dalla dose dei farmaci utilizzati, dall’età di inizio e dalla risposta individuale.

 

Una volta raggiunti i cambiamenti desiderati, le dosi dei farmaci possono essere ridotte a una dose di mantenimento.

 

I cambiamenti si verificano nella pelle, nei peli e nei capelli, nella distribuzione del grasso, nella massa muscolare e nelle ossa, femminilizzando o mascolinizzando il corpo:

-I trattamenti mascolinizzanti aumentano i peli del viso, mascolinizzano la voce e aumentano la clitoride, il desiderio e la risposta sessuale e può apparire calvizie. Le mammelle non cambiano.

-I trattamenti femminizzanti aumentano il seno, diminuiscono il desiderio e la risposta genitale e le dimensioni dei testicoli e del pene. 

Quando si sceglie il tipo e la dose di antiandrogeno è essenziale tenere conto delle esigenze sessuali della persona. La voce grave, i peli del viso o la calvizie non vengono modificati se già presenti.

Tutti i cambiamenti sono reversibili quando si abbandona il trattamento, ad eccezione della mascolinizzazione della voce, dei peli del viso e della calvizie nei trattamenti mascolinizzanti e del seno nei femminilizzanti. Il recupero della fertilità è frequente, sebbene non possa essere garantito.

 

Si consiglia un’analisi 3 mesi dopo l’inizio del trattamento, che comprende emocromo, glucosio, profilo lipidico, urea e filtrazione glomerulare, transaminasi, funzione tiroidea, FSH, LH, estradiolo, testosterone e prolattina. Quest’ultimo è necessario solo nei trattamenti femminizzanti, in cui i valori massimi vengono generalmente aumentati da 3 a 4 volte. Se il trattamento include spironolattone, verranno aggiunti potassio e creatinina. L’FSH e l’LH saranno bassi e il testosterone e gli estrogeni variano in base al trattamento e alla dose.

I controlli successivi vengono effettuati a 9 e 18 mesi, e successivamente si effettuerà un controllo annuale.

 

Alcuni principi generali dei trattamenti chirurgici

Non tutte le persone trans sentono la necessità di effettuare trattamenti chirurgici o trattamenti ormonali prima di sottoporsi a una procedura chirurgica.

I possibili interventi chirurgici nelle persone transgender sono mastectomia bilaterale, anexectomia, isterectomia, metaidoplastica (rilascio clitorideo per renderlo più visibile) e falloplastica (ricostruzione di un fallo di dimensioni anatomiche maschili). I primi tre sono finanziati in Catalogna e gli ultimi due (modifica genitale) non lo sono, perché non forniscono risultati estetici o funzionali adeguati e danno un’alta percentuale di complicazioni. Non ci sono prove scientifiche che l’anessectomia con o senza isterectomia porti benefici per la salute a queste persone.

I possibili interventi chirurgici nelle persone trans femminili sono aumento del seno con protesi, chirurgia facciale femminilizzante, cricoidectomia, glotoplastica (intervento sulle corde orali), orchiectomia e vaginoplastica (con risultati estetici e funzionali molto corretti). Solo la vaginoplastica è finanziata in Catalogna. L’orchiectomia e la vaginoplastica consentono di interrompere il trattamento con antiandrogeni.

 

Altre possibili procedure nelle persone con identità trans

È comune per le persone trans maschili, se non eseguono la mastectomia, utilizzare il “binder” o la fascia di compressione per rendere invisibile il seno. Possono anche usare le protesi del pene, per simulare la loro presenza nei genitali, per l’uso nei rapporti sessuali e/o per urinare in piedi.

Le donne trans possono usare protesi mammarie, tecniche di rimozione dei peli sul viso, impianto di capelli sul cuoio capelluto e femminilizzazione della voce attraverso logopedia.

 

Il futuro dell’assistenza sanitaria per le persone con identità trans

Riteniamo che l’assistenza sanitaria per le persone trans possa e debba essere svolta nell’ambito delle cure primarie. Solo i trattamenti chirurgici o in presenza di comorbidità mediche devono essere trattati in servizi ospedalieri specializzati.

I professionisti delle cure primarie, indipendentemente dalla loro specialità, con una formazione adeguata, possono migliorare l’accessibilità di queste persone ai trattamenti, fare un adeguato follow-up e facilitare il supporto dell’ambiente emotivo e familiare.

È una grande sfida che con le cure primarie il cambiamento possa essere facilitato passando da un’attenzione psichiatrica a un’attenzione traspositiva verso le persone trans. Il primo tipo di attenzione esclude alcune persone e comporta ostacoli, richieste e attese, che possono causare loro disagio quando, in generale, vivono già in disagio. L’attenzione traspositiva fornisce uno sguardo rispettoso che rivalorizza la persona, in qualunque modo essa si definisca e qualunque siano i suoi bisogni, considerandola l’unica persona competente nella propria identità.

Da considerare anche che in una società transfobica, ciascuna delle decisioni che la persona prende è il risultato di un lungo processo in cui la persona valuta i propri desideri e bisogni e i vantaggi e gli svantaggi che possono avere nel suo ambiente affettivo e sociale.

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